Association des Roussel d'Amérique

Incorporée en vertu de lettres patentes du gouvernement du Québec datées du 15 octobre 1996

Formulaire d’adhésion
Veuillez répondre à toutes les questions dont vous en connaissez la réponse

Vos coordonnées

Votre conjoint(e)

Vos enfants

Vos acsendants (Utilisez le verso si vous avez des informations d'intérêt: métiers, baptêmes, décès, notes. etc...)
Votre père: Votre mère: Date de mariage (aaaa/mm/jj):   Lieu du mariage:  
Votre grand-père:
Votre grand-mère:
Date de mariage (aaaa/mm/jj):   Lieu du mariage:  
Votre arr.-grand-père:
Votre arr.-grand-mère:
Date de mariage (aaaa/mm/jj):   Lieu du mariage:  
Votre ancêtre (pionnier):
Son épouse :
Date de mariage (aaaa/mm/jj):   Lieu du mariage:  

Déclaration

Je, soussigné, désire adhérer à l’Association des Roussel d’Amérique et je m’engage à respecter les règlements de l’association. Je joins à la présente demande un chèque de 20.00$ ou je paierai par Virement Interac, comprenant les frais d’adhésion pour la cotisation de membre (carte), accès au site internet et 2 journaux par année pour douze (12) mois . Le renouvellement pour l'année suivante devra être fait au plus tard le 30 décembre de l'année en cours. Dans les deux cas faites parvenir le présent formulaire par la poste ou par courriel s.v.p.

En date du _____________________ Signature de l’adhérent : _______________________________________

cochez ici Par virement Interac : Destinataire : Association des Roussel d’Amérique, Adresse courriel : cotisation.paiement@roussel.qc.ca, Mot de passe : votre numéro de membre. Nous faire parvenir le présent formulaire par courriel s.v.p.

Si cette inscription est parrainé par un membre en règle, ce membre inscrit son numéro et signe ci-dessous.
Numéro de membre ______________ Signature du membre qui parraine ________________________________

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