Association des Roussel d'Amérique
Incorporée en vertu de lettres patentes du gouvernement du Québec datées du 15 octobre 1996

 

Formulaire d’inscription
Veuillez répondre à toutes les questions dont vous connaissez la réponse

Vos coordonnées

Votre conjoint(e)

Vos enfants (Si l'espace est insuffisant utilisez le verso)

Vos acsendants (Utilisez le verso si vous avez des informations d'intérêt: métiers, baptêmes, décès, notes. etc...)
Votre père: Votre mère: Date de mariage (aaaa/mm/jj):   Lieu du mariage:  
Votre grand-père:
Votre grand-mère:
Date de mariage (aaaa/mm/jj):   Lieu du mariage:  
Votre arr.-grand-père:
Votre arr.-grand-mère:
Date de mariage (aaaa/mm/jj):   Lieu du mariage:  
Votre ancêtre (pionnier):
Son épouse :
Date de mariage (aaaa/mm/jj):   Lieu du mariage:  

Déclaration

Je, soussigné, désire adhérer à l’Association des Roussel d’Amérique et je m’engage à respecter les règlements de l’association. Je joins à la présente demande un chèque ou mandat de 20.00$ comprenant les frais d’adhésion et la cotisation de membre pour un an (valide du 1ier janvier au 31 décembre de la même année ou du 1ier juillet au 30 juin de l’année suivante).

Signé le _________________________ Signature de l’adhérent : _______________________________________

Si cette inscription est présentée par un membre en règle, ce membre inscrit son numéro et signe ci-dessous.

Numéro de membre ______________ Signature du membre ________________________________