FORMULAIRE D'INSCRIPTION DE MEMBRE ACTIF

Après avoir complété le formulaire ci-dessous sur votre ordinateur, imprimez, signez et expédiez la copie imprimée, à ASSOCIATION DES ROUSSEL D'AMÉRIQUE, 2099 rue Annette, Mascouche, Qc - J7L1E1. Joignez-y votre chèque AU MONTANT DE 20,00$ pour votre cotisation. Sur réception, nous vous enverrons votre carte de membre pour l'année en cours, votre code pour accéder à la section des membres sur le site et le dernier journal imprimé.

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Votre nom au complet: Your name and surname:* :
Votre adresse de courriel: Your e-mail address:* :
Votre adresse postale: Street or P.O. address: :
Ville ou commune: City or town: :
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Votre métier ou profession: Occupation: :
Date et lieu de votre naissande: Date and place of your birth: :
Nom de fille de votre conjoint et prénom: Your spouse's maiden name: :
Date et lieu de sa naissance: Date and place of birth: :
Date et lieu de l'union: Date and place of marriage: :
Mariage ou union libre: Married or living common law: :
Nom de votre père: Your father's name:* :
Date et lieu de sa naissance: Date and place of birth: :
Nom de fille de votre mère et prénom: Your mother's maiden name:* :
Date et lieu de sa naissance: Date and place of birth: :
Date et lieu de leur mariage: Date and place of marriage: :
Nom de votre grand-père: Your grandfather's name: :
Date et lieu de sa naissance: Date and place of birth: :
Nom de fille de votre grand-mère et prénom: Your grandmother's maiden name: :
Date et lieu de sa naissance: Date and place of birth: :
Date et lieu de leur mariage: Date and place of marriage: :
DÉCLARATION
Je soussigné, demande mon adhésion à l'ASSOCIATION DES ROUSSEL D'AMÉRIQUE et je vous envoie mon chèque au montant de 20,00$

Signature.................................................................Date.................