FORMULAIRE D'INSCRIPTION DE MEMBRE ACTIF
Après avoir complété le formulaire ci-dessous sur votre ordinateur, imprimez, signez et expédiez la copie imprimée, à ASSOCIATION DES ROUSSEL D'AMÉRIQUE, 2099 rue Annette, Mascouche, Qc - J7L1E1. Joignez-y votre chèque AU MONTANT DE 20,00$ pour votre cotisation. Sur réception, nous vous enverrons votre carte de membre pour l'année en cours, votre code pour accéder à la section des membres sur le site et le dernier journal imprimé. .

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Nom et prénom:
Courriel:
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Localité:
Code postal
Téléphone:
Date et lieu de naissance:
Nom et prénon du conjoint:
Date et lieu de naissance:
Date et lieu de l'union:
Mariage ou union libre:
Nom de votre père:
Nom de votre mère:
Date et lieu de leur mariage:
Nom de votre grand-père:
Nom de votre grand-mère:
Date et lieu de leur mariage:
Remarques:Si vous possédez des informations sur vos ancêtres, vous pouvez les écrire dans cette case.
   

DÉCLARATION
Je soussigné, demande mon adhésion à l'ASSOCIATION DES ROUSSEL D'AMÉRIQUE et je vous envoie mon chèque au montant de 20,00$

Signature.................................................................Date.................

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